姓名

跟读课程名称

跟读班级

任课教师

跟读原因：□转专业未修该门课程  □考试成绩低（已及格）希望再读一次

□其它（请说明理由）

申请人签名：                 年    月     日

任课教师意见：

                       任课教师签名：         年       月       日

所在学院意见：

负责人签名：              年     月     日